[당뇨합병증] 당뇨병성 신장합병증

당뇨병성 신장합병증

당뇨병성 신증의 발병 단계

제1형 당뇨에서는 당뇨병성 신증의 발병 단계가 비교적 잘 알려져 있는 반면에 제2형 당뇨병환자의 당뇨병성 신증의 자연 경과는 제1형 당뇨병처럼 잘 알려져 있지 않다. 제1형 당뇨병에서 당뇨병성 신증은 당뇨 발병 후10년 이내까지는 거의 발생하지 않고 있다가 당뇨 발병 후 15~25년에 신증의 유병율이 정점을 이루며, 30년까지 정상 알부민뇨를 보인 환자는 신증이 발생할 위험이 매우 낮은 것으로 알려져 있다. 말기 신부전증과 관련된 사망율은 지속적인 단백뇨가 없었던 환자에 비해 생존율이 현저히 낮다. 현성 단백뇨가 발생한 환자들은 향후 신장 기능의 저하가 동반될 위험성이 크며, 제2형 당뇨병환자의 약 반수에서 처음 병원에 내원하였을 때 이미 중등도의 단백뇨와 고혈압이 동반되어 있는 것을 볼 수 있다.

 

제2형 당뇨병의 초기에 단백뇨의 발생율이 높음에도 불구하고 말기신부전증으로의 진행은 약 10% 내지 20% 정도만 발생한다. 당뇨병성 신증의 진행속도는 제2형 당뇨병이 제1형 당뇨병에 비해서 느린 것으로 알려져 있으며(제1형 당뇨병: 10ml/min/year, 제2형 당뇨병: 5~6ml/min/year), 제2형 당뇨병에 의한 신증은 현미경으로 관찰하여 보면 제1형 당뇨병과 거의 유사하여 구별할 수가 없다. 당뇨병성 신증환자들의 사망원인의 대부분은 심혈관계 질환이며 사망율은 단백뇨와 고혈압이 있을 때 증가한다. 조직검사를 하지 않고 임상적으로 당뇨병성 신증을 의심하는 경우는 지속적인 알부민뇨(>300mg/24시간), 사구체여과율(신장 기능)의 감소, 동맥압의 상승 등을 보일 때에 진단할 수 있다. 당뇨병성 신증의 자연경과를 다루는 대부분의 연구를 보면 사구체여과윤(신장 기능)은 직선적으로 감소하며 감소의 정도는 매우 다양하여 1년에 2~20ml/min(평균 12ml/min/year)씩 감소하는 것으로 알려져 있다. Mogensen이 분류한 당뇨병성 신증의 병기는 표 1과 같다

 

신증의 병기	특징	만성신장병의 병기(ml/min/1.73m²)
1기	과여체(사구체여과율의 증가)	90 >
2기	정상 알부민뇨	60~89
3기	미세 알부민뇨	30~59
4기	거대 알부민뇨	15~29
5기	말기 신부전	< 15

 

※ 제1기: 초기 신 비대 및 과 여과

양측신장의 크기가 커지면서 사구체 여과율이 정상에 비해 증가하는 시기로 제1형 당뇨병환자에서는 당뇨병 진단 시 거의 모든 환자에서 이미 제1기에는 도달되어 있는 것으로 되어 있다. 임상적으로 단백뇨 소견은 없으면서 혈압도 정상이나 병리학적으로는 사구체 용적 및 사구체내 모세혈관의 표면적이 증가되어 있다. 이러한 초기의 변화는 인슐린 치료로 혈당을 정상범위 내로 유지시킬 경우에는 사구체여과율이 정상으로 돌아올 수 있기 때문에 이 시기에는 당뇨의 진단과 동시에 철저한 혈당조절이 중요하다 할 수 있겠다.

 

※ 제2기: 임상적 이상소견이 없는 신 병변

당뇨병 진단 후 2~3년이 지나면 단백뇨 등의 이상소견은 없고 사구체 여과율은 제1기와 마찬가지로 증가되어 있으면서, 병리학적으로는 사구체내 모세혈관 기저막의 비후가 생기고 메산지움 세포의 증식이 일어나게 된다. 이러한 메산지움 세포의 증식이 진행하면 사구체 경화증으로 이행되어 사구체 본래의 여과 기능을 실하게 된다.

 

※ 제3기: 잠복성 신증

과 여과, 신장 비대, 그리고 미세알부민뇨는 제3기의 특징이다. 이 시기의 알부민 배설은 정상이상(>30mg/day) 이나 일반적인 요 검사로는 단백뇨가 검출되지 않는다.(<300mg/day) 따라서 하루에 약 30~300mg의 알부민이 배설되는 것을 ‘미세알부민뇨’ 라고 하며 적은양의 알부민을 측정하는 방법에 의해 검출될 수 있다. 소변으로의 알부민 배설은 1회의 ‘미세알부민뇨’ 검출만으로 확진을 내리기는 곤란하다. 미세알부민뇨를 측정하기 위해서는 24시간 소변을 받는 것이 이상적이겠으나 번거로움 때문에 자고 난 후 소변, 4시간 뇨, 임의 뇨에서 ‘알부민과 크레아티닌의 비율’ 을 측정한다. 미세알부민뇨의 진단은 6개월 내에 1달 이상의 간격을 두고 요 검사를 3회 실시하여 2회 이상 하루 알부민 배설량이 30~300mg 사이를 보이는 경우를 말하는데, 발열, 심한 운동, 심부전, 요로감염, 고혈당 등에서 일시적으로 미세알부민뇨를 보일 수 있기 때문에 주의를 요한다. 미세알부민뇨를 가진 환자는 대개

임상적인 신 질환으로 계속 진행하기 때문에 이 시기를 잠복성 신증을 가진 것으로 이야기 한다. 이 시기에 혈압은 대개 정상범위로 유지되다가 미세알부민뇨가 시작된 지 수년후부터 혈압은 정상범위 내에서 오르기 시작한다. 미세알부민뇨는 당뇨병환자에서 임상적 신증의 발생을 예견할 수 있는 지표가 되고 심혈관계 사망의 위험증가와 관련되어 있다.

 

이러한 알부민뇨가 있는 제1형 당뇨병환자는 향후 증식성 망막증이 생길 확률이 높을 뿐만 아니라, 미래에 제4기 당뇨병성 신증으로 진행할 가능성이 높은 것으로 알려져 있다. 이 시기에 사구체여과율은 정상이거나 약간 증가되어 있지만 점차로 감소하기 시작하며, 반대로 혈압은 상승하기 시작한다. 일반적으로 혈압은 미세알부민뇨가 있는 시기에 오르기 시작하므로 신장병의 악화를 막기 위해서는 이 시기에 치료가 이루어져야 한다. 미세알부민뇨 환자에서 알부민 배설량을 줄이거나 안정화 시키기 위한 방법으로는 엄격한 혈당 조절, 혈압 강하, 식이단백 제한 등을 들 수 있다.

 

※ 제4기: 임상적 당뇨병성 신증

이 시기에는 하루 300mg 이상의 지속적인 알부민뇨, 사구체 여과율의 지속적인 감소, 고혈압 등을 볼 수 있다. 미세알부민뇨가 발생한지 약 1 내지 5년 후 단백뇨가 증가하고, 일반적인 소변 검사 방법에 의해서도 단백뇨가 검출될 수 있다. 요 단백의 배설이 점차로 증가할 경우 부종, 저알부민혈증, 고콜레스테롤혈증 등을 동반하는 신증후군이 발생하기도 하며, 당뇨병에 의한 망막의 병변은 이 시기에 거의 모든 환자에서 볼 수 있다. 또한, 고혈압과 관상동맥질환 등의 유병율 및 사망률도 등가하게 된다. 심한 단백뇨는 신장에 악영향을 미쳐, 단백뇨의 정도가 심할수록 사구체 병변이 더 심해지는 것으로 알려져 있다. 이때 단백뇨가 신증의 첫 증상이 될 수 있다. 일반적으로 사구체 여과율은 미세알부민뇨의 발생으로부터 해마다 감소한다. 그러나 최근에는 좀 더 엄격한 혈압조절과 혈당의 조절로 사구체 여과율의 감소를 둔화시킬 수 있다. 그러나 일단 신기능이 저하되기 시작하면 엄격한 혈당 조절로 심기능 저하를 완벽하게 막을 수는 없다.

 

※ 제5기: 말기 신질환

당뇨병성 신증으로 진단된 제1형 당뇨병환자의 경우 사구체 여과율은 1년에 약 10ml/min 씩 감소하고, 혈압은 계속적으로 상승하게 되며, 말기 신부전으로까지 진행한다고 알려져 있다.

사구체 여과율이 정상의 10~30%에 이르면 요독 증상이 나타나기 시작한다. 개인에 따라 증상의 차이가 있지만 당뇨병 자체의 증상과 그 합병증이 요독 현상과 비슷할 수도 있고, 또 요독 증상을 더 심하게 하기도 한다. 말초 신경증이 거의 모든 당뇨병성 말기신부전에서 나타나며, 요독증이 주된 요인으로 작용한다. 요독 증상으로 나타나는 오심과 구토는 당뇨병성 자율신경증 때문에 위장의 운동마비에 의한 위장 내 음식물의 배출 지연으로 나타날 수도 있다. 당뇨병성 자율신경증은 일부 환자에서 고혈압 치료를 더 어렵게 만든다. 자율신경증이 있는 경우 약제에 의한 기립성 저혈압을 더 잘 유발시켜서 일부 환자에서 누워있을 때는 고혈압을 보였다가 일어서면 정상 이하로 떨어지게 된다. 저레닌 저알도스테론증의 결과로 고칼륨혈증이 잘 발생하고 대사성 산증이 악화될 수 있다.

 

당뇨변성 신증의 조기 진단의 중요성

당뇨병성 신증의 첫 번째 임상적 증거는 미세알부민뇨이다. 1969년 Keen등은 새로 진단된 제2형 당뇨병환자들에게서 소변의 알부민 배설이 증가되어 있음을 보여주었다. 또한 같은 현상이 새로 진단되거나 병력이 짧은 제1형 당뇨병환자에서 혈당조절이 잘 안된 경우에 나타났다. 이런 임상 전기의 알부민 배설을 미세 알부민뇨라고 하며 이것은 혈당조절에 의해 정상화 될 수 있다. 고혈당 외에 당뇨병 환자에서 운동도 역시 일시적인 일시적인 미세 알부민뇨를 유발할 수 있따. 연속적인 세번의 소변검사 중 적어도 두 번에서 소변의 알부민 배설량이 미세알부민뇨의 범위, 즉 하루에 30~300mg인 경우를 지속적인 미세알부민뇨로 정의한다.

지속적인 미세알부민뇨는 12세 이전의 제1형 당뇨어린이나, 진단받은지 5년 이내에는 잘 발생하지 않는다. 지속적인 미세 알부민뇨를 보이는 제1형 및 제2형 당뇨병환자 모두에서 소변의 알부민 배설의 증가율은 1년에 약 20%정도이다. 최근에 알려진 미세알부민뇨의 중요한 원인으로 포도사이트의 네프린의 선택적인 소실을 보고하였으며 이것은 레닌안지로텐신계 차단제에 의해 가역적으로 회복될 수 있다.미세알부민뇨 진단의 역치는 임의로 정한 것이며 따라서 정상 알부민뇨의 범위에 있다고 하더라도 알부민 배설량을 0~10mg/day, 10~20mg/day,20~30mg/day 로 나누어서 비교하여보니 높은 쪽에 있는 환자 군들이 가장 낮은 쪽에 있는 환자 군에 비해 미세알부민뇨로의 이행 확률이 12.4배, 심혈관 종말점에 도달할 확률이 9.8배 높은 것으로 보고 되었다.

 

이 연구의 결과는 단백뇨의 절대적인 수치가 신증의 진행에 더 중요함을 보여주고 있다. 제2형 당뇨병환자에서 미세알부민뇨의 자연경과를 보면 정상 알부민뇨에서 미세 알부민뇨로의 진행, 미세 알부민뇨에서 거대 알부민뇨로의 진행, 거대 알부민뇨에서 신기능 장애로의 진행은 각각의 단계에서 1년에 2~3% 씩 증가하는 것으로 알려져 있다. 미국당뇨병 학회의 권고 사항에 의하면 당뇨병으로 진단된 환자에서 미세 알부민뇨 검사는 제1형 당뇨병의 경우 환아가 10세에 이르거나 진단 후 5년이 지나면 시행해 보도록 권고하고 있으며, 제2형 당뇨병의 경우 당뇨병의 시작 시기를 알 수 없는 경우가 많기 때문에 진단 당시에 바로 시행하도록 하고 있다. 미세 알부민뇨와 함께 사구체 여과율(신장 기능)을 평가하는 것은 당뇨병환자에서 매우 중요하다. 신장의 배설 기능(사구체 여과율)은 혈청 크레아티닌 측정, 크레아티닌 청소율, 또는 공식을 이용한 방법 등이 이용되고 있다.

아직까지 한국인에 맞는 간편화된 MDRD 공식은 없는 실정이라 일본인 또는 중국인에서 만들어진 공식을 이용해 볼 수 있다.

 

감별진단

당뇨병환자에서 당뇨병 신증 이외의 다른 사구체 질환이 동반되는 경우도 있는데 그 중에는 막성사구체 신염이 가장 많은 것으로 알려져 있으며, 이 외에 미세변화 증후군, 막증식성 사구체 신염, 국소성 분절성 사구체 신염, IgA신병증, 등 다양한 사구체 질환이 동반될 수 있다. 따라서 당뇨병이 있는 환자에서 소변 검사상 단백뇨가 있다고 해서 모두 당뇨병성 신증이 동반되어 있다고 진단하는 것은 섣부른 판단일 수 있다.

당뇨병환자에서 당뇨병성 신증 이외의 사구체 질환이 동반되어 있다고 예견할 수 있는 소견으로는 다음과 같다.

① 단백뇨가 당뇨병 발생 10년 이전이나 30년 이후  ② 망막병증의 합병증이 없을 때  ③ 말초 신경염의 압병증이 없을 때  ④ 혈뇨를 동반할 때  ⑤ 다량의 단백뇨를 동반할 때  ⑥ 사구체 여과율의 감소가 일년에 10ml/min 이상일 경우

 

 

- 월간당뇨

 

[출처] 당뇨관리_닥터푸드 - http://rosemoll.com/bbs/board.php?bo_table=info22&wr_id=150